Para se inscrever e participar do IV EEE, preencha o formulário abaixo. As informações sobre seu perfil clínico vão compor nosso plano de gerenciamento de segurança. Os dados fornecidos serão mantidos em total sigilo e apagados logo após o evento.
Nome   RG  
E-mail   Peso (kg)   Altura (cm)   Idade  

Hospedagem:

Data de Chegada: Horário:

Em caso de alguma eventualidade

Contatar   Tel.   Celular  
Possui seguro saúde ?   Sim     Não     Seguradora  

Perfil clínico
É importante preencher todos os quadros.
Caso assinale algum SIM, descreva no campo Comentário.

Tipo sanguíneo       Rh  

Caso não saiba, favor escolher a opção 'Não sei'.
  Sim Não
1. Hospitalização nos últimos doze meses (comentar)
2. Alguma alergia (medicamentos,insetos, etc – comentar)
3. Diabetes
4. Asma
5. Problema de Pressão Arterial ou Dificuldade Respiratória
6. Tontura por Atividades Físicas ou Desmaios (comentar)
7. Pratica atividades físicas regularmente
8. Histórico familiar de ataques cardíacos
9. Qualquer outro fato relevante sobre sua saúde (comentar)
10. Atualmente grávida (comentar quantos meses)

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